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周围神经损伤鉴定实施规范

时间:[2018-04-18]  来源:

周围神经损伤鉴定实施规范

发布日期:2018-04-18  发布人:本站管理员

周围神经损伤鉴定实施规范

1 范围

本技术规范规定了周围神经损伤法医学鉴定的检验和分析。

本技术规范适用于人体损伤程度鉴定、伤残等级鉴定中涉及周围神经损伤的法医学鉴定,其它相关法律规定涉及周围神经损伤的法医学鉴定也可参照使用。

2 规范性引用文件

下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件,仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件,其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。

SF/Z JD0103003 法医临床检验规范

3 术语与定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1

周围神经 周围神经 peripheral nerves

周围神经包括脑神经、脊神经和植物神经,本规范涉及的是法医学鉴定中常见的臂丛及其重要分支(包括肩胛上神经、腋神经、肌皮神经、桡神经、正中神经、尺神经等)和腰骶丛及其重要分支(包括股神经、坐骨神经、腓总神经、胫神经等),以及脑神经中的面神经。

3.2

肌电图 electromyography ,EMG

记录肌肉静息、随意收缩及周围神经受刺激时各种电特性的一门专门技术。狭义肌电图通常指运用常规同芯圆针电极,记录肌肉静息和随意收缩的各种电特性。广义的肌电图除上述常规肌电图外。还包括神经传导检测、重复神经电刺激、F波、H反射、瞬目反射、单纤维肌电图、运动单位计数、巨肌电图等。

3.3

复合肌肉动作电位 复合肌肉动作电位 复合肌肉动作电位 复合肌肉动作电位 compound muscle action potential ,CMAP

支配一块肌肉的神经直接或间接受到刺激后从这块肌肉上记录到的几乎同步发生的肌纤维动作电位的总和。

3.4

感觉神经动作电位 感觉神经动作电位 感觉神经动作电位 感觉神经动作电位 sensory nerve action ,SNAP

记录电极只在感觉神经或者混合神经感觉分支上检测到的动作电位,实际上是复合感觉神经动作电位。

3.5

神经传导速度 神经传导速度 神经传导速度 nerve conduction velocity, NCV

动作电位沿神经或肌肉纤维的扩布速度,分为运动神经传导速度(motor nerve condution veloctity,MNCV)、感觉神经传导速度(sensory nerve conduction veloctity,SNCV)、自主神经传导速度(autonomic nerve conduction veloctity)。

4 总则

4.1 鉴定原则

4.1.1 对于因损伤引起周围神经功能障碍的法医学鉴定,应以被鉴定人原发性损伤,以及与原发性损伤有直接联系的并发症或后遗症为基础,根据临床表现,结合现有的神经电生理学技术和方法,尽可能采用肌电图多种测试项目组合,多种分析指标互相印证,全面分析,综合鉴定。

4.1.2 对于周围神经损伤与疾病(或既往损伤)并存时,应根据损伤或疾病(或既往损伤)对神经功能障碍后果原因力的大小,分析判断损伤在神经功能障碍后果中的作用。

4.1.3 对于周围神经损伤的法医学鉴定应该包括神经损伤的部位、性质和程度。

4.2 鉴定时机

周围神经损伤后遗功能障碍的鉴定应待医疗终结后,神经损伤后遗功能障碍相对稳定时进行。

4.3 鉴定方法

4.3.1 收集及审核与损伤相关的信息

4.3.1.1 接受委托前详细了解案情,关注致伤原因、致伤方式。收集与周围神经损伤有关的病历资料、诊疗过程、肌电图检查报告等资料。鉴定人应当注意肌电图的检测时机是否恰当,判断肌电图检查内容是否齐全(见4.3.2)以及肌电图检查中各项指标与损伤部位、临床表现是否吻合,并进行必要的复查。

4.3.1.2 根据损伤部位进行详细、全面的神经系统检查。根据神经损伤的症状和体征,初步判断神经损伤部位,并进行详细记录。体格检查方法按SF/Z JD 0103003《法医临床检验规范》的要求进行。

4.3.2 电生理检验项目选择

可选择的电生理检验项目:

a) 对于有周围神经损伤基础的,并有神经损伤症状和体征的,应进行神经电生理检查;

b) 常规进行针极肌电图和神经传导检测;

c) 针极肌电图检测取得肌肉放松状态下和不同收缩状态下的电活动;神经传导检测包括运动和(或)感觉传导检测;

d) 检测应双侧对比,必要时进行F 波、H反射、体感和运动诱发电位检测。

5 周围神经损伤判定基准

5.1 臂丛损伤

5.1.1 臂丛损伤主要体征

臂丛损伤是指:

出现上肢6根神经(正中、尺、桡、肌皮、腋及前臂内侧皮神经)中任何两根神经联合损伤(非切割伤)即可诊断为臂丛损伤。臂丛以锁骨为界,将臂丛分为上、下两部,锁骨上部主要为臂丛根干部,锁

骨下部主要为臂丛束支部。累及胸大肌及背阔肌为锁骨上部臂丛根干部损伤,不累及为锁骨下部臂丛束支部受损。

5.1.1.1 根性撕脱伤(节前损伤)

根性撕脱伤(节前损伤)主要表现为:

b) 神经根在脊髓部位的丝状结构断裂,主要表现为撕脱神经根所对应外周神经分支的功能障碍。

c) 全臂丛神经撕脱伤,主要表现为上肢呈全肌瘫;

d) 非全臂丛神经撕脱伤,既可表现为单独某一神经根撕脱伤,亦可为某几个神经根撕脱伤;

e) 颈5神经根损伤,主要表现为腋神经和正中神经损伤功能障碍(各主要神经分支功能障碍具体见下文),另外,颈5神经根的分支肩胛背神经支配的提肩胛肌功能障碍;

f) 颈6神经根损伤,主要表现为肌皮神经和桡神经功能障碍;

g) 颈8神经根损伤,主要表现为桡神经和正中神经功能障碍,且可有Horner综合征表现(如瞳孔缩小、眼睑变窄、眼球内陷、半脸无汗等);

h) 胸1神经根损伤,主要表现为桡神经和尺神经功能障碍,且可有Horner综合征表现。

5.1.1.2 臂丛神经干损伤

臂丛神经干损伤主要表现为:

a) 上干损伤(颈5-颈6),主要表现为腋神经、肩胛上神经麻痹,致使肩关节不能外展、上举及外旋;肌皮神经麻痹,致使肘关节不能屈曲;三角肌表面、上臂和前臂外侧的感觉异常;

b) 下干损伤(颈8-胸1),主要表现为正中神经麻痹,致使手指不能屈曲、拇指不能对掌;尺神经麻痹致使小指处于外展位,手指不能内收与外展,指间关节不能伸直;感觉异常发生在上臂、前臂及手部内侧面与第4、5指;下干分支支配的胸大肌胸肋部功能障碍。

5.1.1.3 臂丛神经束损伤

臂丛神经束损伤主要表现为:

a) 后束损伤,主要表现为桡神经和腋神经功能障碍,同时伴有后束支配的背阔肌功能障碍;

b) 外侧束损伤,主要表现为肌皮神经和正中神经功能障碍,同时伴有外侧束支配的胸大肌锁骨部功能障碍;

c) 内侧束损伤,主要表现为正中神经和尺神经功能障碍,同时伴有内侧束支配的胸大肌胸肋部功能障碍。

5.1.1.4 全臂丛根性损伤

主要表现为上干与下干损伤的联合症状,并出现中干损伤的主要症状—桡神经损伤,上肢呈全肌瘫。除上臂内侧外,感觉均丧失。

5.1.2 臂丛损伤电生理特征

臂丛损伤电生理特征为:

a) EMG:根性撕脱伤(节前损伤)与节后损伤的EMG特征相同,相应神经根及其分支支配肌肉表现为异常针极肌电图特征,完全损伤时无运动单位电位;

b) NCV:○1根性撕脱伤(节前损伤)的体感诱发电位有异常,完全损伤时体感诱发电位消失,但可以引出感觉神经动作电位。节后损伤既有体感诱发电位异常,亦有感觉神经传导异常,完全损伤时体感诱发电位和感觉神经动作电位均消失。○2干或束完全损伤时,相应神经干或束及其

分支支配肌肉电刺激时无CMAP,感觉神经电刺激时无SNAP。干或束不完全损伤时,相应分支MNCV减慢,CMAP波幅下降,SNCV减慢,SNAP波幅降低。

5.2 肩胛上神经损伤

5.2.1 肩胛上神经损伤主要体征

肩胛部肌肉萎缩,外展起动困难,肌力明显下降,肩外展、上举、外旋受限。

5.2.2 肩胛上神经损伤电生理特征

肩胛上神经损伤电生理特征为:

a) EMG:支配肌(冈上肌、冈下肌)见异常针极肌电图特征,完全损伤则无运动单位电位;

b) NCV:○1完全损伤时,电刺激不能引出CMAP。○2不完全损伤时,CMAP潜伏期延长,波幅降低,且波形可离散。

5.3 腋神经损伤

5.3.1 腋神经损伤主要体征

感觉功能检查不可靠,小圆肌麻痹又不易单独查清,通过检查三角肌麻痹明确诊断。三角肌萎缩,呈方肩畸形,肩关节下垂半脱位,肩外展功能障碍。三角肌区表面皮肤感觉障碍。

5.3.2 腋神经损伤电生理特征

腋神经损伤电生理特征为:

a) EMG: 支配肌(三角肌)见异常针极肌电图特征,完全损伤则无运动单位电位,在神经修复过程中可见新生、再生电位。

b) NCV:○1完全损伤时,电刺激不能引出CMAP。○2不完全损伤时,CMAP潜伏期延长,波幅降低,且波形可离散。

5.4 肌皮神经

5.4.1 肌皮神经损伤主要体征

上臂屈肌萎缩,主动屈肘功能障碍。前臂桡侧一狭长区皮肤感觉障碍。

5.4.2 肌皮神经损伤电生理特征

腋神经损伤电生理特征为:

a) EMG:支配肌(肱二头肌、肱肌、喙肱肌)见异常针极肌电图特征,完全损伤则无运动单位电位;

b) NCV:○1完全损伤时,电刺激不能引出CMAP,感觉支(前臂外侧皮神经)SNCV消失。○2不完全损伤时,CMAP潜伏期延长,波幅降低,且波形可离散,感觉支(前臂外侧皮神经)SNCV减慢,SNAP波幅降低。

5.5 桡神经损伤

5.5.1 桡神经损伤主要体征

桡神经损伤主要体征为:

a) 腋部损伤:上臂、前臂的伸肌群和唯一支配的屈肌(肱桡肌)萎缩,伸肘、伸腕、伸指(包括拇指桡侧外展)和前臂旋后功能障碍,呈垂腕畸形。上臂外侧和前臂背侧皮肤、手背桡侧感觉功能障碍;

b) 上臂段损伤:伸肘功能可,伸腕、伸指和前臂旋后功能障碍。臂外侧和前臂背侧皮肤、手背桡侧感觉减退;

c) 前臂段损伤:伸腕功能基本正常,拇指桡侧外展功能受限,各指关节掌指伸直功能受限;手背虎口区麻木。

5.5.2 桡神经损伤电生理特征

5.5.2.1 腋部损伤

腋部损伤电生理特征为:

a) EMG:上臂、前臂的伸肌群和唯一支配的屈肌(肱桡肌)可见异常针极肌电图特征,完全损伤时无运动单位电位;

b) NCV:○1完全损伤时,所有支配肌均不能诱发出CMAP,感觉支(桡浅神经)的SNAP引不出。○2不完全损伤时,上肢分段测定的MNCV减慢,各支配肌CMAP波幅降低,SNCV减慢,SNAP波幅下降。

5.5.2.2 上臂段损伤

上臂段损伤电生理特征为:

a) EMG:含肱桡肌以下所有伸肌群可见异常针极肌电图特征,而肱三头肌针极肌电图检查正常;

b) NCV:○1完全损伤时,前臂伸肌不能诱发CMAP,前臂桡浅神经SNCV引不出。○2不完全损伤时,前臂、上臂MNCV均减慢,相应波幅下降,前臂桡浅神经之SNCV减慢,SNAP波幅降低。

5.5.2.3 前臂段损伤

前臂段损伤电生理特征为:

a) EMG:前臂伸肌群(如桡侧伸腕肌、尺侧伸腕肌、伸指总肌、示指固有伸肌)可见异常针极肌电图特征,而肱桡肌针极肌电图检查正常;

b) MNCV:○1完全损伤时,前臂伸肌的CMAP不能引出。○2不完全损伤时,前臂MNCV减慢,波幅下降;

c) SNCV:桡浅神经SNCV可正常,亦可减慢或缺失。

5.6 正中神经损伤

5.6.1 正中神经损伤主要体征

正中神经损伤主要体征为:

a) 腋部损伤:拇指、示指、中指屈曲功能障碍,前臂屈肌萎缩,拇指不能外展、对掌和对指,大鱼际肌萎缩,手掌面的桡侧3指半皮肤感觉障碍;

b) 肘部损伤:同腋部损伤特征;

c) 腕部损伤:拇指不能外展、对掌和对指,大鱼际肌萎缩,拇、示指捏物功能障碍,手掌面的桡侧3指半皮肤感觉障碍;

d) 返支损伤:拇指运动功能障碍同腕部损伤,但无感觉功能障碍。

5.6.2 正中神经损伤电生理特征

5.6.2.1 腋部损伤

腋部损伤电生理特征为:

b) EMG:正中神经前臂及手部支配肌(如桡侧屈腕肌、屈拇长肌、拇短展肌等)可见异常针极肌电图特征(如插入电位延长、出现自发电位等),募集反应减弱或运动单位电位减少,完全损伤时无运动单位电位;

c) NCV:○1完全损伤时,腋部以下CMAP、SNAP消失。○2不完全损伤时,腋部以下各段MNCV、SNCV减慢,相应CMAP、SNAP波幅下降。

5.6.2.2 肘部损伤

肘部损伤电生理特征为:

a) EMG:同腋部损伤特征;

b) NCV:同腋部损伤特征。

5.6.2.3 腕部损伤

腕部损伤电生理特征为:

a) EMG:拇短展肌呈异常针极肌电图特征,完全损伤时无运动单位电位;

b) NCV:○1完全损伤时,拇短展肌记录不到CMAP,示(中)指的SNAP消失。○2不完全损伤时,拇短展肌CMAP潜伏期延长,波幅下降;示(中)指至腕的SNCV减慢,SNAP波幅下降。

5.6.2.4 返支损伤

返支损伤电生理特征为:

a) EMG:正中神经返支唯一支配的拇短展肌呈异常针极肌电图特征,完全损伤时无运动单位电位;

b) MNCV:○1完全损伤时,拇短展肌记录不到CMAP。○2不完全损伤时,拇短展肌CMAP潜伏期延长,波幅下降;

c) SNCV:示(中)指至腕的SNCV正常,SNAP波幅正常。

5.7 尺神经损伤

5.7.1 尺神经损伤主要体征

尺神经损伤主要体征为:

a) 腋部损伤:前臂支配肌(尺侧腕屈肌和环、小指指深屈肌)和手内在肌(包括所有的骨间肌、小指展肌和拇收肌)均存在功能障碍,表现为腕关节屈曲不能,环、小指末节屈曲功能障碍,小鱼际肌、骨间肌和第3、4蚓状肌萎缩,存在爪形手畸形、Froment征(+),手指内收、外展功能障碍;手部尺侧半和尺侧1个半手指的感觉功能障碍;

b) 肘部损伤:同腋部损伤特征;

c) 腕部损伤:尺侧腕屈肌和环、小指指深屈肌功能保存,小鱼际肌、骨间肌和第3、4蚓状肌萎缩,存在爪形手畸形、Froment征(+),手指内收、外展功能障碍;手部尺侧半和尺侧1个半手指的感觉功能障碍。

5.7.2 尺神经损伤电生理特征

5.7.2.1 腋部损伤

腋部损伤电生理特征为:

a) EMG:同肘部损伤特征;

b) NCV:①完全损伤时,腋部以下CMAP、SNAP消失。○2不完全损伤时,腋部以下各段MNCV、SNCV减慢,相应CMAP、SNAP波幅下降。

5.7.2.2 肘部损伤

肘部损伤电生理特征为:

a) EMG:肘以下尺神经支配肌(小指展肌、第一骨间肌、尺侧屈腕肌)可见异常针极肌电图特征,完全损伤时无运动单位电位;

b) NCV:①完全损伤时,肘部以下CMAP、SNAP消失。○2不完全损伤时,肘以下各段MNCV、SNCV减慢,相应CMAP、SNAP波幅下降。

5.7.2.3 腕部损伤

腕部损伤电生理特征为:

a) EMG:骨间肌、小指展肌可见异常针极肌电图特征,完全损伤时无运动单位电位;

b) NCV:①完全损伤时,小指展肌不能记录到CMAP;小指刺激,腕部不能记录到SNAP。○2不完全损伤时,所获CMAP之潜伏期延迟,波幅下降;小指-腕之SNCV速度减慢,SNAP波幅下降。

5.8 坐骨神经损伤

5.8.1 坐骨神经损伤主要体征

坐骨神经损伤主要体征为:

a) 高位损伤时,小腿后外侧和足部的感觉功能障碍,膝关节不能屈曲、踝关节与足趾运动功能完全丧失、足下垂等,股后部肌肉及小腿和足部肌肉萎缩;

b) 股后中、下部损伤时,膝关节屈曲功能保存。

5.8.2 坐骨神经损伤电生理特征

坐骨神经损伤电生理特征为:

a) 损伤部位在臀部以下:股二头肌(长、短头)及腓总神经、胫神经靶肌群都可见异常针极肌电图特征,完全损伤时无运动单位电位,但臀肌无异常;

b) 损伤部位在股部:股二头肌(短头)是特征性的定位指标;小腿部的腓总神经和胫神经有神经源性的损害表现;

c) H反射:对高位坐骨神经损伤,意义较大。

5.9 腓总神经损伤

5.9.1 腓总神经损伤主要体征

腓总神经损伤主要体征为:

b) 小腿前外侧和足背前、内侧感觉功能障碍;

c) 足内翻下垂畸形,足伸趾功能障碍;

d) 背屈和外翻功能障碍;胫前肌及小腿前外侧肌肉萎缩。

5.9.2 腓总神经损伤电生理特征

腓总神经损伤电生理特征为:

a) EMG:腓总神经支配的胫前肌、腓骨长肌、伸拇长肌,趾短伸肌可见异常针极肌电图特征,完全损伤时无运动单位电位;如损伤平面在腘窝以上,股二头肌短头可见异常针极肌电图特征;

b) NCV:①完全损伤时,膝以下腓总神经CMAP引不出,感觉神经传导引不出。○2不完全损伤时,膝以下MNCV、SNCV减慢,相应CMAP、SNAP波幅下降。

5.10 胫神经损伤

5.10.1 胫神经损伤主要体征

胫神经损伤主要体征为:

b) 小腿后侧、足背外侧和足底感觉功能障碍;

c) 踝关节跖屈、内收、内翻功能障碍;

d) 足趾跖屈、外展、内收障碍,小腿后侧屈肌群及足底内在肌萎缩。

5.10.2 胫神经损伤电生理特征

胫神经损伤电生理特征为:

a) EMG:小腿后侧肌(腓肠肌、比目鱼肌)及足肌(趾短展肌)可见异常针极肌电图特征,完全损伤时运动单位电位消失;

b) NCV:①完全损伤时,小腿胫神经(腘窝-内踝段)的CMAP引不出,采用顺向或逆向法测量,感觉神经传导引不出。○2不完全损伤时,小腿胫神经(腘窝-内踝段)的MNCV减慢,CMAP波幅下降,SNCV减慢,SNAP波幅降低。

5.11 股神经损伤

5.11.1 股神经损伤主要体征

股神经损伤主要体征为:

a) 髂窝部损伤:大腿前面及小腿内侧的感觉功能障碍;

b) 腹股沟处损伤:大腿内收及屈髋正常,但股四头肌萎缩,伸膝无力;大腿前面及小腿内侧皮肤感觉障碍;膝反射减弱或消失;腹股沟局部Tinel征阳性。

5.11.2 股神经损伤电生理特征

5.11.2.1 髂窝部损伤

髂窝部损伤电生理特征为:

a) EMG:髂腰肌、股内收肌群、股四头肌可见异常针极肌电图特征,完全损伤时运动单位电位消失;

b) NCV:①完全损伤时,股神经支配肌CMAP引不出,隐神经SNAP引不出。○2不完全损伤时,大腿部股神经MNCV减慢,波幅降低,隐神经SNAP波幅降低。

5.11.2.2 腹股沟处损伤

腹股沟处损伤电生理特征为:

a) EMG:髂腰肌、股内收肌群无异常针极肌电图特征,股四头肌可见异常针极肌电图特征,完全损伤时运动单位电位消失;

b) NCV:①完全损伤时,股神经支配肌之CMAP引不出,隐神经SNAP引不出。○2不完全损伤时,大腿部股神经MNCV减慢,波幅降低,隐神经SNAP波幅降低。

5.12 面神经损伤

5.12.1 面神经损伤主要体征

面神经损伤主要体征为:

a) 完全损伤,静态表现为前额纹消失、眼裂扩大、鼻唇沟变浅、口角下垂;动态表现为伤侧不能作皱额、蹙眉、闭目、露齿、鼓气和吹口哨的动作,露齿时口角歪向健侧;

b) 不完全损伤,则相应损伤分支所支配肌肉发生麻痹。如面神经颞支损伤,则其支配的额肌麻痹,表现为伤侧额纹消失或变浅,皱额不能或较健侧差;如颧支损伤,则其支配的眼轮匝肌麻痹,表现为伤侧眼裂增大,闭目较健侧差;如颊支损伤,则其支配的颊肌、口裂周围肌肉(如口轮匝肌)等麻痹,表现为伤侧鼻唇沟变浅,露齿、鼓气和吹口哨动作完成较健侧差;

c) 可有不同程度的(舌前2/3)味觉障碍。

5.12.2 面神经损伤电生理特征

面神经损伤电生理特征为:

a) 完全损伤:面神经支配肌(额肌、眼轮匝肌、颊肌、口轮匝肌)可见异常针极肌电图特征,运动单位电位消失;

b) 不完全损伤:乳突予电极刺激时,面神经支配肌的复合肌肉动作电位波幅降低,潜伏期延长。

6 常见周围神经系统疾病的鉴别

6.1 颈椎病(颈神经根病变)

6.1.1 神经根型颈椎病主要体征

神经根型颈椎病主要体征为:

a) 颈、肩部疼痛,并沿神经根分布区向上肢放射,伴麻木,正中多为单侧,有时可伴有头痛、头晕、耳鸣等症状;

b) 颈椎棘突、棘旁可有压痛点,神经根牵拉试验、压颈试验多阳性,受累神经根支配区皮肤感觉减退,受累神经根支配肌肉肌力减退,严重者可出现肌肉萎缩;

c) 上肢腱反射迟钝,严重者甚至难以引出。

6.1.2 神经根型颈椎病电生理特征

神经根型颈椎病电生理特征为:

a) NCV:MNCV一般正常。可出现CMAP波幅降低或MNCV轻度减慢,取决于受损的严重性。SNCV和SNAP波幅正常;

b) EMG:可见自发电位,在受损早期大力收缩时,可出现混合相或单纯相;由于神经修复可出现高波幅、长时限的运动单位电位;

c) 判断神经根性病变要同时辨别出受累神经根的上界和下界。如怀疑颈6神经根病变,则需同时检测颈5和颈7支配肌肉以确定是否受累。同时在同一节段选择不同周围神经分布区的肌肉,更能证明根性受损。如怀疑颈8受累,同时选择小指展肌和拇短展肌,这样排除了尺神经或正中神经周围性损害所见的肌肉神经源性损害。

6.1.3 脊髓型颈椎病主要体征

脊髓型颈椎病主要体征为:

a) 四肢麻木、无力,僵硬,胸腹部有束带感,行走不稳甚至不能行走,下肢有踩棉花感;

b) 四肢感觉障碍,痛觉减退多见,少数下肢本体觉、振动觉消失;

c) 四肢肌张力增高,腱反射亢进,可引出病理反射,如踝阵挛、髌阵挛、霍夫曼征和巴彬斯基征。

6.1.4 脊髓型颈椎病电生理特征

脊髓型颈椎病电生理特征为:

a) 除上述神经根型的电生理特征外,尚需结合运动诱发电位(MEP)和感觉诱发电位(SEP)检测以做出全面评估;

b) 上肢MEP特征:诱发电位波幅降低,波形离散,潜伏期延长或左右两侧差值超过正常范围;

c) 下肢MEP特征:MEP反应缺失或潜伏期延长,且下肢比上肢更为敏感,是发现脊髓功能性受压的早期电生理依据;

d) 下肢SEP特征:SEP的潜伏期延长,波形异常。

6.2 腰椎病(骶神经根病变)

6.2.1 腰椎病主要体征

腰椎病主要体征为:

a) 主要表现为腰4、腰5和骶1神经根受累,可有反复发作的腰腿痛,并可沿坐骨神经或股神经向下肢放射痛,伴相应神经支配区的皮肤感觉减退、麻木;

b) 腰椎棘突、棘旁区压痛;

c) 患肢直腿抬高试验多为阳性;

d) 受累神经支配肌无力,严重者可萎缩,膝反射、跟腱反射可减弱甚至消失。

6.2.2 腰椎病电生理特征

腰椎病电生理特征为:

a) NCV:MNCV一般正常。也可出现CMAP波幅降低,取决于病变的程度。SNCV和SNAP波幅正常;

b) EMG:在受损早期,大力收缩时可出现混合相或单纯相;以后出现自发电位,由于神经修复出现高波幅、长时限的运动单位电位;

c) 最常累及的是腰4、腰5和骶1。腰4选择股四头肌,腰5选择胫前肌,骶1选择腓肠肌。同样要确定神经根受累的上下界。棘旁肌的纤颤电位说明是后支分出以前的损害,可以与周围神经和神经丛病鉴别。

6.3 肘管综合症

6.3.1 肘管综合症主要体征

肘管综合症主要体征为:

a) 手的精细动作不灵活,尺神经支配手部肌肉不同程度萎缩、无力,小指外展、内收不同程度受限,尺神经卡压严重者可出现爪形手畸形;

b) 尺神经支配区感觉异常,如手掌、手背尺侧半和小指、环指尺侧半感觉减退、麻木等;

c) 屈肘试验阳性,肘部Tinel征阳性。

6.3.2 肘管综合症电生理特征

6.3.2.1 神经传导检测

神经传导检测特征为:

a) 神经选择:尺神经,跨肘进行分段传导检测,一般间隔2~3厘米逐段测试;

b) 常见结果:在受损严重时,尺神经支配的相应肌肉CMAP波幅可降低,尺神经远端运动电位潜伏期可轻度延长。如发现2厘米距离的传导时间≥ 0.8毫秒,或波幅骤降者,可确定该处卡压。SNCV和MNCV在卡压处减慢,传导速度必须较上下段慢10 米/秒以上才能确诊。

6.3.2.2 针电极肌电图

针电极肌电图特征为:

a) 肌肉选择:第一骨间肌和小指展肌,可同时选择拇短展肌作为与颈神经根病的鉴别诊断;

b) 常见结果:相应肌肉表现为自发电位增多,以后随病程进展可出现高波幅、宽时限的神经源性损害。

6.4 腕管综合症

6.4.1 腕管综合症主要体征

腕管综合症主要体征为:

a) 大鱼际肌有不同程度萎缩,拇指对掌功能不同程度受限;

b) 手部麻痛,以拇指、示指、中指为主,但常伴有夜间麻醒史,活动后可缓解;

c) 腕掌屈试验及腕部正中神经Tinel征阳性。

6.4.2 腕管综合症电生理特征

6.4.2.1 神经传导检测

神经传导检测特征为:

a) 神经选择:正中神经和(或) 尺神经,同时选择尺神经是作为鉴别诊断的依据;

b) 常见结果:正中神经远端运动电位潜伏期延长,CMAP波幅通常正常。SNCV减慢(或) SNAP降低。同侧的尺神经远端运动电位潜伏期和感觉传导正常。

6.4.2.2 针电极肌电图

针电极肌电图特征为:

a) 肌肉选择:通常通过NCV的检测就可诊断。小指展肌的检测有助于和尺神经受累进行鉴别诊断;

b) 常见结果:早期可表观为自发电位增多,募集相显示运动单位丢失现象,随病程进展可出现MUP时限增宽,波幅增高。

6.5 腓总神经麻痹

6.5.1 腓总神经麻痹主要体征

腓总神经麻痹主要体征为:

a) 踝背伸足趾背伸无力,卡压严重者不能背伸和足外翻;

b) 小腿前外侧和足背感觉减退;

c) 腓骨小头处Tinel征阳性。

6.5.2 腓总神经麻痹电生理特征

6.5.2.1 神经传导检测

神经传导检测特征为:

a) 神经选择:腓总神经、胫神经,跨膝进行分段传导检测,一般间隔2~3厘米逐段测试;

b) 常见结果:以腓骨小头处嵌压性病变最为常见。腓总神经测定时常见腓骨小头上、下节段SNCV、MNCV减慢,也可见传导阻滞或异常波形离散。远端运动电位潜伏期和远端感觉传导速度和波幅可以正常,根据病变情况和严重程度也可有异常。胫神经感觉运动传导测定正常。

6.5.2.2 针电极肌电图

针电极肌电图特征为:

a) 肌肉选择:胫前肌、腓肠肌,需要鉴别时根据情况可以选择股二头肌短头和股四头肌;

b) 常见结果:胫前肌可见神经源性损害表现,腓肠肌正常。有时坐骨神经损害时也可出现类似腓总神经麻痹表现,股二头肌短头测定有助于鉴别。

7 附则

7.1 本技术规范主要涉及与法医鉴定有关的周围神经损伤类型,若在鉴定中遇到本技术规范未涉及的周围神经损伤或疾病,可以比照本技术规范第5章、第6章相应部位或相同病因的类型,按照本技术规范鉴定方法进行鉴定。

7.2 本技术规范涉及的周围神经损伤电生理检测应符合附录A要求并参考附录B测试方法。

7.3 为司法鉴定提供神经肌电图检测的实验室应符合附录A的要求。

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