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外伤性癫痫鉴定实施规范

时间:[2018-04-17]  来源:

外伤性癫痫鉴定实施规范

发布日期:2018-04-17  发布人:本站管理员

外伤性癫痫鉴定实施规范

1 范围

本技术规范规定了颅脑损伤后癫痫法医学鉴定的基本要求、内容、方法和诊断,认定原则。

本技术规范适用于法医临床检验鉴定中颅脑损伤后癫痫的法医学鉴定,其它需要进行颅脑损伤后癫痫鉴定的亦可参照执行。

2 术语和定义

下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件,仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件,其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。

2.1

癫痫发作 epileptic seizure

脑神经元异常和高度同步化放电所造成的临床现象,是癫痫病人每一次或每一种具体发作的临床表现。根据大脑受累的部位和异常放电扩散的范围,癫痫发作可表现为不同程度的运动、感觉、意识、行为、精神或自主神经障碍,伴有或不伴有意识或警觉程度的变化。

2.2

癫痫 epilepsy

一组由不同病因引起的慢性脑部疾病,以大脑神经元高度同步化,且常具自限性异常放电所导致的,以发作性、短暂性、重复性及刻板性的中枢神经系统功能失常为特征的综合征。

2.3

癫痫综合征 epileptic syndromes

具有特殊病因,由特定的症状和体征组成的特定的癫痫现象。

2.4

颅脑损伤后癫痫发作 post-traumatic seizure (PTS)

颅脑损伤所引起,脑部神经元异常和高度同步化放电所造成的临床现象, 其特征是突然和一过性症状,由于异常放电的神经元在大脑中的部位不同而有多种多样的表现,可以是运动、感觉、意识、行为、精神或自主神经的障碍,伴有或不伴有意识或警觉程度的变化。

2.5

颅脑损伤后癫痫 post-traumatic epilepsy(PTE)

颅脑损伤所引起的一种脑部疾病,其特点是持续存在能产生癫痫发作的脑部持久性改变,并出现相应的神经生物学、认知、心理学以及社会学等方面的后果。

3 总则

3.1 以医学和法医学理论和技术为基础,结合法医临床检案的实际经验,为颅脑损伤后癫痫的法医学鉴定提供科学依据和统一标准。

3.2 外伤性癫痫定义表述不确切,多数学者认为颅脑损伤后癫痫更为恰当。本规范为不引起岐义,采用颅脑损伤后癫痫的定义。

3.3 在颅脑损伤后当时或立即癫痫发作,造成即刻癫痫的因素与慢性复发性癫痫发作的原因不同,这种癫痫发作不是颅脑损伤后癫痫,故颅脑损伤后癫痫分类不包括此类。

3.4 对于人体损伤程度的鉴定,鉴定时机的选择,可根据颅脑损伤后癫痫确诊时间而确定。

3.5 对于人身损害、工伤、意外事故及交通事故伤残评定的鉴定时机的选择,应在确诊颅脑损伤后癫痫系统治疗一年后方可进行。

4 癫痫发作的分类

4.1 全身性发作

最初的症状学和脑电图提示发作起源于双侧脑部者称为全身性发作,这种类型的发作多在发作初期就有意识障碍。

4.1.1 全身强直-阵挛性发作

其主要临床特征是意识丧失,双侧强直后紧跟有阵挛的序列活动。可由部分性发作演变而来,也可在起病时即表现为全身强直-阵挛性发作,发作可分为强直期、阵挛期、发作后期。

4.1.2 强直性发作

表现为与强直-阵挛性发作中强直期相类似的全身骨骼肌强直持续性收缩,肌肉僵直,躯体伸展背屈或前屈。常可伴头、眼向一侧偏转,整个躯体的旋转移动,并可出现明显的自主神经症状,如面色苍白等。

4.1.3 阵挛性发作

类似于全身强直-阵挛性发作中阵挛期的表现,特点是主动肌间歇性收缩,导致肢体有节律性的抽动。

4.1.4 失神发作

4.1.4.1 失神发作的标志性特点

失神发作的标志性特点是突然发生和突然终止的意识丧失。

4.1.4.2 典型失神发作

表现为活动突然停止,如讲话、走路、进食时出现发呆、呼之不应、眼球上翻、手中物体落地。部分患者可机械重复原有的简单动作,每次发作持续数秒钟,每天可发作数十、上百次。发作后立即清醒,可继续先前的活动。醒后不能回忆,甚至不知刚才发了病。脑电图上常可见典型的双侧

是由于双侧部分或全身肌肉张力突然丧失,导致不能维持原有的姿势,出现跌倒、肢体下坠等表现。若出现意识对称的每秒3Hz棘-慢复合波,背景活动正常,预后较好。

4.1.4.3 不典型失神发作

表现为起始和终止均较典型失神发作缓慢,常伴肌张力降低,脑电图为规则的棘-慢复合波,双侧常不对称,背景活动异常。患儿常合并智能减退,预后较差。

4.1.5 肌阵挛性发作

表现为快速、短暂、触电样肌肉收缩,可遍及全身,也可限于某个肌群,常成簇发生。

4.1.6 失张力性发作

障碍,通常持续时间仅有几秒钟。

4.2 部分性发作

发作起始时的临床表现和脑电图改变提示发作源于一侧大脑皮质的局部区域。根据有无意识障碍及是否继发全身性发作可分为以下三类。

4.2.1 单纯部分性发作

除具有癫痫的共性外,发作时始终意识存在,发作后能复述发作的生动细节是主要特征。

4.2.1.1 运动性发作

一般累及身体的某一部位相对局限或伴有不同程度的扩展。局灶运动性发作后,可出现暂时性肢体无力,称为Todd瘫痪,可持续数分钟至数日。

4.2.1.1.1 局灶性运动发作

指局限于身体某一部位的发作,其性质多为阵挛性,即常见的局灶性抽搐。

4.2.1.1.2 杰克逊发作

开始为身体某一部位抽搐,随后按一定顺序逐渐向周围部位扩展,其扩展的顺序与大脑皮质运动区所支配的部位有关。如从手指-腕部-前臂-肘-肩-口角-面部逐渐发展。

4.2.1.1.3 旋转性发作

双眼、头甚至躯干向一侧旋转,伴有身体扭转,但很少超过180度,部份患者过度的旋转可引起跌倒,出现继发性全身性发作。其发作起源一般为额叶、颞叶、枕叶或顶叶,以额叶常见。

4.2.1.1.4 姿势性发作

发作性一侧上肢外展,肘部屈曲,头向同侧扭转、眼睛注视着同侧。其发作多数起源于额叶内侧辅助运动区。

4.2.1.1.5 发音性发作

表现为突然言语中断,或不自主重复发作前的单音或单词,其发作起源一般为额叶内侧辅助运动区。

4.2.1.1.6 抑制性运动性发作

发作时动作停止,语言中断,意识不丧失,其发作起源多为优势半球语言中枢,偶为任何一侧的辅助运动区。

4.2.1.1.7 失语性发作

常表现为运动性失语,可为完全性失语,也可表现为说话不完整、重复语言或用词不当等部分性失语,发作时意识不丧失。其发作起源均在优势半球语言中枢有关区域。

4.2.1.2 感觉性发作

其异常放电的部位为相应的感觉皮质。

4.2.1.2.1 躯体感觉性发作

其性质为体表感觉异常,如一侧面部、肢体或躯干的麻木感、针刺感、电流感、电击感、烧灼感等。放电起源于对侧中央后回皮质。

4.2.1.2.2 视觉性发作

可表现为暗点、黑矇、闪光、无结构性视幻觉。放电起源于枕叶皮质。

4.2.1.2.3 听觉性发作

幻听多为噪声或单调的声音。放电起源于颞上回。

4.2.1.2.4 嗅觉性发作

常表现为难闻、不愉快的嗅幻觉。放电起源于钩回的前上部。

4.2.1.2.5 味觉性发作

常见苦味或金属味。放电起源于岛叶或其周边。

4.2.1.2.6 眩晕性发作

常表现为坠入空间的感觉或在空间漂浮的感觉,或水平或垂直平面的眩晕感觉。放电起源于颞叶皮质。

4.2.1.3 自主神经性发作

常表现为口角流涎、上腹部不适感或压迫感、“气往上冲”的感觉、肠鸣、呕吐、尿失禁、面色或口唇苍白或潮红、出汗、竖毛等,临床上常是继发或作为复杂部分性发作的一部分。放电多起源岛叶、间脑及其周围,放电很容易扩散而影响意识,继发复杂性发作。

4.2.1.4 精神性发作

主要表现为高级大脑功能障碍。极少单独出现,常常是继发或作为复杂部分发作的一部分。

4.2.1.4.1 情感性发作

可表现为极度愉快或不愉快的感觉,如愉快感、欣快感、恐惧感、忧郁伴自卑感等,恐惧感是最常见的症状,常突然发生,无任何原因,患者突然表情惊恐,甚至因恐惧而突然逃跑,小儿可表现为突然扑到大人怀中,紧紧抱住大人。发作时常伴有自主神经症状,如瞳孔散大、面色苍白或潮红、竖毛等,持续数分钟缓解。

4.2.1.4.2 记忆障碍性发作

是一种记忆失真,主要表现为似曾相识感(对生疏的人或环境觉得曾经见过或经历过)、陌生感(对曾经经历过的事情感觉从来没有经历过)、记忆性幻觉(对过去的事件出现非常精细的回忆和重现)、强迫思维等。放电起源于颞叶、海马、杏仁核附近。

4.2.1.4.3 认知障碍性发作

常表现为梦样状态、时间失真感、非真实感等。

4.2.1.4.4 发作性错觉

是指知觉歪曲而使客观事物变形。可表现为视物变形、变大或变小,声音变强变弱,变大或变小,变远或变近;身体某一部位变大或变小等。放电起源于颞叶,或颞顶、颞枕交界处。

4.2.1.4.5 结构幻觉性发作

表现为一定程度整合的知觉经历。幻觉可以是躯体感觉性、视觉性、听觉性、嗅觉性或味觉性。

4.2.2 复杂部分性发作

特征是发作时有意识障碍,对外界刺激没有反应,往往有自主神经症状和精神症状发作。EEG可记录单侧或双侧不同的异常放电,通常位于颞叶内侧面的海马、海马回、杏仁核等结构,少数始于额叶。

4.2.2.1 自动症:患者出现意识障碍和出现看起来有目的,但实际上没有目的的发作性作为异常是自动症的主要特征。部分患者发作前有感觉和运动先兆,发作时对外界剌激反应,随后出现一些看似有目的,实际上没有目的的活动,如反复咂嘴、噘嘴、咀嚼、舔舌、牙或吞咽(口、消化道自动症)或反复搓手、抚面、不断地穿衣、脱衣、解衣扣、摸索衣裳(手足自动症),也可表现为游走、奔跑、无目的地开门、关门、乘车上船,还可表现为自言自语、叫喊、唱歌(语言性自动症)或机械重复原来的动作。发作后患者意识模糊,常有头昏、不能回忆发作中的情况。

4.2.2.2 仅有意识障碍:表现为突然动作停止,两眼发直,叫之不应,不跌倒,面色无改变,发作后可继续原来的活动。放电起源于颞叶,也可以起源于额叶、枕叶等其他部位。

4.2.2.3 先有单纯部分性发作,继之出现意识障碍。

4.2.2.4 先有单纯部分性发作,后出现自动症。

4.2.3 部分继发全身强直-阵挛性发作

可由单纯部分性发作或复杂部分性发作进展而来,也可能一起病表现为全身强直-阵挛性发作,此时易误诊为原发性全身强直-阵挛性发作。但仔细观察病人可能发现提示脑部局灶性损害依据,如病人的头转向一侧或双眼向一侧凝视、一侧肢体抽搐更剧烈,脑电图痫性放电双侧不对称。

4.3 不能分类的发作 Unclassified epileptic seizures

因资料不充分或不完全,按照分类标准无法将其归类的发作。包括一些新生儿癫痫,如有节律的眼动、咀嚼及游泳样动作。

5 癫痫的诊断

5.1 病史采集

5.1.1 发作史:完整而详细的发作史对区分是否为癫痫发作、癫痫发作的类型、癫痫及癫痫综合征的诊断有重大的意义。完整的发作史是准确诊断癫痫的关键。

5.1.1.1 首次发作的年龄:有相当一部分癫痫发作和癫痫综合征均有特定起病年龄范围。

5.1.1.2 大发作前是否有“先兆”:即刚要发作前的瞬间,患者自觉的第一个感受或表现,这实际是一种部分性发作。最常见的先兆如恶心、心慌、胃气上升感、害怕、似曾相识感、幻视或幻听、一侧口角抽动等。婴幼儿往往表现为惊恐样、恐惧的尖叫声、向母亲跑出或突然停止活动等。

5.1.1.3 发作时的详细过程:发作好发于清醒状态或睡眠状态,发作时有无意识丧失,有无肢体僵直或阵挛性抽搐,有无摔伤及大、小便失禁等,表现为一侧肢体抽动还是两侧肢体抽动,头部是否转向一侧或双眼是否斜向一侧等。

5.1.1.4 有几种类型的发作:一般需询问早期发作的表现,后来的发作形式有无改变和最后一次发作的表现。

5.1.1.5 发作的频率:平均每月或每年能发作多少次,是否有短时间内连续的丛集性发作,最长与最短发作间隔。

5.1.1.6 发作有无诱因:如睡眠不足、过量饮酒、发热、过度疲劳、情绪紧张以及某种特殊刺激。

5.1.1.7 是否应用了抗癫痫药物治疗及其效果。

5.1.2 出生史:是否足月出生,出生是否顺利,有无窒息或产伤等情况,询问其母亲在怀孕期间患过何种疾病。

5.1.3 生长发育史:重点了解神经精神发育情况,包括运动、语言、智力等。

5.1.4 热性惊厥史:具有热性惊厥史的患者出现癫痫的机率较正常人为高。

5.1.5 家族史:如果家族中有癫痫或抽搐发作的患者,特别是具体发作表现与疑诊者相似。

5.1.6 其他疾病史:是否有头颅外伤史、中枢神经系统感染史或中枢神经系统肿瘤等明确的脑部损伤或病变的病史。

5.2 体格检查

包括内科查体和神经系统查体,重点是神经系统检查,要注重患者精神状态和智能,注意患者的语言是否正常,在检查眼部时应注意检查眼底。

5.3 辅助检查

5.3.1 脑电图(EEG)

由于癫痫发病的病理生理基础是大脑兴奋性的异常增高,而癫痫发作是大脑大量神经元共同异常放电所引起,EEG反映大脑电活动,是诊断癫痫发作的最重要的手段。详见附录A

5.3.2 长程视频脑电图(VEEG)

是视频和脑电图相结合的一种脑电图监测形式,能在24小时,甚至更长时间内对病人连续进行脑电图监测,对脑电活动和行为在一定范围内,一定时间内进行连续的观察和描记。长程视频脑电图是通过数码摄像镜头同步记录病人的表情、行为及部分生命体征,将病人发作时的临床表现与脑电图所见同步记录,同时捕捉病人异常脑电图和发作时临床表现,对癫痫诊断和癫痫分类有极大的帮助。详见附录A

5.3.3 脑磁图(MEG)

是一种无创性脑功能检测技术,其原理是检测皮质神经元容积传导电流产生的磁场变化,与EEG可以互补,可应用于癫痫源的定位及功能区的定位。

5.3.4 电子计算机X线体层扫描(CT)

能够发现较为粗大的结构异常,但难以发现细微的结构异常。多在急性癫痫发作时或发现大脑有可疑的钙化和无法进行磁共振成像(MRI)检查的情况下应用。详见附录B

5.3.5 磁共振成像(MRI)

MRI有很高的空间分辨率,能发现一些细微的结构异常,对于病因诊断有很高的提示价值,特别是对于难治性癫痫的评估。特定成像技术对于发现特定的结构异常有效,如海马硬化的发现。详见附录B

5.3.6 单光子发射计算机断层扫描(SPECT)

是通过向体内注射能发射γ射线的放射性示踪药物后,检测体内γ射线的发射,来进行成像的技术,反映脑灌注的情况。癫痫源在发作间歇期SPECT为低灌注,发作期为高灌注。

5.3.7 正电子发射断层扫描(PET)

正电子参与了大脑内大量的生理动态,通过标记示踪剂反映其在大脑中的分布。在癫痫源的定位中,目前临床常用的示踪剂为18F标记2-脱氧葡萄糖(FDG),观测局部脑代谢变化。理论上讲,发作间歇期癫痫源呈现低代谢,发作期呈现高代谢。

5.3.8 磁共振波谱(MRS)

癫痫源部位的组织具有生化物质的改变,利用存在于不同生化物质中相同的原子核在磁场下其共振频率也有差别的原理,以光谱的形式区分不同的生化物质并加以分析,能提供癫痫的脑生化代谢状态的信息,并有助于定位癫痫源。

5.3.9 功能磁共振(fMRI)

能在不应用示踪剂或增强剂的情况下无创性的描述大脑内神经元激活的区域,是血氧水平依赖技术,主要应用于脑功能区的定位。

5.4 实验室检查

5.4.1 血液学检查:包括血常规、肝肾功能、血糖、电解质、血钙等检查。

5.4.2 尿液检查:包括尿常规及遗传代谢病的筛查等。

5.4.3 脑脊液检查:包括常规、生化、细菌培养、支原体、弓形虫、巨细胞病毒、囊虫病等病因检查。

5.4.4 遗传学检查

5.4.5 其他检查:如毒物筛查、代谢障碍相关检查。

5.5 癫痫的鉴别诊断

5.5.1 假性癫痫发作:又称心因性癫痫发作,癔病性癫痫发作,可表现为运动、感觉、自动症等类似癫痫发作的症状,多在精神受刺激后发病,可有哭叫、闭眼、眼球躲避、瞳孔正常为其特点,发作形式不符合癫痫发作分类的标准,发作时脑电图无癫痫样放电,视频脑电监测对鉴别假性癫痫发作很有意义。

5.5.2 晕厥:为脑血流短暂性灌注降低、缺氧所致的意识瞬时丧失,一般可见明显的诱因,如久站、剧痛、见血、情绪激动、极度寒冷、胸内压增高(抽泣、咳嗽等)诱发,患者摔倒时不像癫痫发作那样突然,而比较缓慢。仅靠临床症状难以区分,需借助脑电图和心电图监测等。

5.5.3 偏头痛:与癫痫主要有以下几方面相鉴别:

a) 后者头痛轻,且在发作后发生,前者以双侧或偏侧剧烈头痛为主。

b) 癫痫脑电图异常为阵发性棘波或棘慢波,偏头痛仅少数有局灶性慢波,偶有尖波。

c) 二者均可有视幻觉,癫痫幻觉更复杂,偏头痛以闪光、暗点为主要特征。

d) 癫痫发作多有意识丧失,且以突然、短暂为特点,偏头痛无意识丧失。

5.5.4 短暂性脑缺血发作:若有一过性意识丧失,易与复杂部分性发作混淆,但患者既往无反复发作,有动脉硬化,年龄偏大及脑电图正常可鉴别。

6 颅脑损伤后癫痫的诊断及分类

对颅脑损伤后癫痫的诊断,首先明确是否为癫痫,并且确定是由颅脑损伤引起的,然后再确定癫痫发作类型及外伤所致癫痫源的部位。

6.1 颅脑损伤后癫痫的诊断

6.1.1 符合癫痫诊断标准:

a) 临床有二次以上典型癫痫发作;

b) 脑电图(EEG)检查出现特异性癫痫发作波或24小时脑电监测出现特异性癫痫发作波。

6.1.2 颅脑损伤的确认:

a) 有明确的颅脑外伤史;

b) 影像学检查有明确颅脑损伤的表现。

6.1.3 颅脑损伤部位与癫痫源的关联性:

a) 癫痫发作类型与颅脑损伤部位癫痫发作表现一致;

b) 癫痫发作源于颅脑损伤部位。

6.1.4 颅脑损伤后癫痫治疗情况:

a) 是否系统有效治疗;

b) 系统有效治疗后癫痫发作的情况;

c) 系统治疗后癫痫发作的频率。

6.1.5 颅脑损伤后癫痫发作类型或表现

6.2 颅脑损伤后癫痫发作分类

颅脑损伤后癫痫发作类别包括:

a) 即刻发作(Immediate PTS):伤后24小时内发作

b) 早期发作(Early PTS):伤后24小时至7天内发作

c) 晚期发作(Late PTS):伤后7天以后发作

7 7 颅脑损伤后癫痫的法医学鉴定

7.1 颅脑损伤后癫痫重伤鉴定

颅脑损伤后癫痫重伤鉴定要件包括:

a) 有二次以上典型癫痫发作史;

b) 有明确的颅脑外伤史;

c) 影像学检查有明确颅脑损伤的表现(如脑挫裂伤、颅内血肿、颅骨凹陷性骨折、脑水肿、脑软化、脑内异物、慢性硬膜下血肿及脑膜-脑瘢痕等);

d) 脑电图检查出现特异性癫痫发作波或24小时脑电监测出现特异性癫痫发作波,癫痫发作源于颅脑损伤部位;

e) 排除其他病因所致癫痫。

以上5点中a、b、c、e是必备要件,d是条件要件。

7.2 颅脑损伤后癫痫的伤残鉴定

7.2.1 人身损害、工伤及意外事故伤残评定

7.2.1.1 三级伤残癫痫重度(以下条件须同时具备):

a) 符合颅脑损伤后癫痫的诊断;

b) 系统服药治疗一年后;

c) 全身性强直-阵挛发作、单纯或复杂部分发作伴自动症或精神症状,平均每月发作一次以上,或失神发作和其他类型发作平均每周发作一次以上。

7.2.1.2 五级伤残癫痫中度(以下条件须同时具备):

a) 符合颅脑损伤后癫痫的诊断;

b) 系统服药治疗一年后;

c) 全身性强直-阵挛发作、单纯或复杂部分发作,伴自动症或精神症状,平均每月发作一次或一次以下,或失神发作和其他类型发作平均每周发作一次以下。

7.2.1.3 九级伤残癫痫轻度(以下条件须同时具备):

a) 符合颅脑损伤后癫痫的诊断;

b) 需系统服药治疗方能控制的各种类型癫痫发作。

7.2.2 交通事故受伤人员伤残评定

7.2.2.1 三级伤残(以下条件须同时具备):

a) 符合颅脑损伤后癫痫的诊断;

b) 系统治疗一年后药物仍不能控制;

c) 大发作平均每月一次以上或局限性发作平均每月四次以上或小发作平均每周七次以上或精神运动性发作平均每月三次以上。

7.2.2.2 五级伤残(以下条件须同时具备):

a) 符合颅脑损伤后癫痫的诊断;

b) 系统治疗一年后药物仍不能控制;

c) 大发作平均每三月一次以上或局限性发作平均每月二次以上或小发作平均每周四次以上或精神运动性发作平均每月一次以上。

7.2.2.3 七级伤残(以下条件须同时具备):

a) 符合颅脑损伤后癫痫的诊断;

b) 系统治疗一年后药物仍不能完全控制;

c) 大发作平均每六月一次以上或局限性发作平均每二月二次以上或小发作平均每周二次以上或精神运动性发作平均每二月一次以上。

7.2.2.4 九级伤残(以下条件须同时具备):

a) 符合颅脑损伤后癫痫的诊断;

b) 系统治疗一年后药物仍不能完全控制;

c) 大发作一年一次以上或局限性发作平均每六月三次以上或小发作平均每月四次以上或精神运动性发作平均每六月二次以上。

7.2.2.5 十级伤残(以下条件须同时具备):

a) 符合颅脑损伤后癫痫的诊断;

b) 系统治疗后药物能够控制;

c) 遗留脑电图中度以上改变。

上一条:周围神经损伤鉴定实施规范

下一条:人体损伤程度鉴定标准

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