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单纯性眼眶内侧壁骨折的法医学诊断

时间:[2018-04-16]  来源:

单纯性眼眶内侧壁骨折的法医学诊断

发布日期:2018-04-16  发布人:本站管理员

摘 要 目的 探讨单纯性眼眶内侧壁骨折的法医学诊断。方法回顾性分析2007-2012年113例单纯性眶内壁骨折案例,归纳总结眶内壁骨折的法医临床学特点。结论单纯性眼眶内侧壁骨折应该结合其损伤特点综合分析判定,避免误诊和漏诊。

关键词 眶内壁骨折 诊断 法医学

单纯性眼眶内侧壁骨折是间接外力造成的眼内侧壁眶骨质破裂,此类案例在临床法医学鉴定中较为常见,由于局部解剖学特点或存在先天变异, 其影像学改变与眶内壁骨折极为相似, 部分案例为陈旧性骨折,在临床诊断及法医学鉴定中,易造成误诊或漏诊。本文对2007-2012年,113例单纯性眶内壁骨折案例回顾性分析,归纳总结眶内壁骨折的法医学临床特点。

1 资料与方法

113例单纯性眶内壁骨折案例全部来自河南唯实司法鉴定中心2007-2012年受理案例,除外视功能、嗅觉及鼻通气功能障碍,仅选择影像学特征为眶内壁凹陷性改变的案例。

1.1.1一般资料: 113例案例中,鉴定为新鲜单纯性骨折伤者77例,36例未予认定。初次鉴定28例,重新鉴定85例。 男性 102例, 女性 11例。年龄组以 20- 55岁为多, 共78例, 19岁以下 5例, 56岁以上30例。认定者中左侧眶内壁骨折88例,右侧眶内壁骨折25例;未予认定者中56岁以上者7例,20- 55岁者29例,男性31例,女性5例。

1.1.2临床表现:根据法医学检验、伤情照片及送检病历,眶内壁骨折面部损伤均集中表现在眶周软组织, 以同侧眼内眦及鼻根部为明显。主要表现:⑴眼睑瘀血肿胀,皮下气肿, 眼睑擦挫伤, 球结膜充血水肿,球结膜下淤血96例; (2)鼻腔可见血性物102例; ⑶眼睑、鼻根部及或周围皮肤擦伤、挫伤31例。

1.1.3致伤方式 全部为钝性打击。致伤物以拳、脚多见,石块及砖头 12例,棍棒23例,话筒2例,酒瓶7例,拎包2例,手机1例,6例致伤物不详但排除锐利物致伤,余均为拳脚伤。

1.1.4影像学检查 所有受检者在法医案检中均行 CT检查,全部病例作眼眶轴位及冠状位扫描,部分加做MRI颅脑或眶部检查。影像学表现:⑴影像学检查均显示眶内侧壁向鼻侧凹陷性改变;⑵对应处眶内软组织疝入筛窦81例;⑶同侧内直肌增粗92例;⑷眶内积气影48例;⑸同侧筛房积液影105例。

2.结果 根据临床检查结果,综合影像学检查结果、体格检查记载、伤情照片等分析认定为新鲜单纯性骨折伤者77例,36例未予认定。依据 《人体轻伤鉴定标准(试行 )》相关条款之规定,认定为新鲜单纯性骨折伤者评定为轻伤。

3.讨论

3.1.1单纯性眶内壁骨折伤的形成机制 眼眶由 7块不规则骨骼相互嵌插构成,其中眼眶内侧壁呈长方形 ,矢状位 ,由 4 块颅骨构成 ,额骨角突与泪骨构成前部及泪囊窝,后部小块为蝶骨 ,中部占内侧壁的大部分,为筛骨纸板 ,厚度仅为 0.2~0.4 mm ,中间大部分与筛窦相接①。眼眶的内表面为眶骨膜附着, 再向内为眶周脂肪组织, 眼球筋膜、眼肌鞘膜, 眼外肌等, 它们共同把眼球固定在眼眶的中央。几乎全是胶原纤维组成的巩膜及眼内容物,一旦外力作用于眼部它可以整体向后某一方向运动。由于它的韧性, 在一定的范围内甚至可以产生瞬间的变形而不破裂, 当眼球受外力作用时, 这种变形, 可以使眼眶内的内容物向四周挤压, 使最薄弱处的内壁产生骨折,影像学表现为骨折向鼻侧位移。

3.1.2影像学特点 眼眶骨折的CT包括直接征象和间接征象。直接征象为眶内侧壁的凹陷性改变。间接征象包括:⑴眶内积气。是内侧壁骨折常见的伴发征象, 原因是内侧壁骨折导致筛窦内气体外溢进入及眶内;⑵眼眶内外软组织损伤改变。即眼睑肿胀,密度不均;眶内直肌内直肌边缘模糊、增粗。⑶眼肌及眶内脂肪疝入征, 由于暴力使眶内压力剧增, 内直肌与脂肪内移并疝入筛窦内。⑷同侧筛房内积血。原因是筛骨纸样板骨折时筛房黏膜撕裂导致。⑸MRI检查一般不能显示眼眶骨折的直接征象,所显示的是眼眶骨折的继发征象,如筛窦积液及眶内容物内移并疝入筛窦内。该类型骨折直接征象不能作为唯一证据,必须有间接征象给予辅证,阅片过程中应该了解眶内壁筛前、中、后孔的形态表现,避免误认为骨折②。

3.1.3 眶周软组织表现与眶壁骨折诊断的关系

本组织资料显示, 眶内壁骨折患者伤后均表现眶周软组织肿胀、淤血青紫, 眼睑皮下气肿, 球结膜下出血, 眶内组织水肿, 伴有或不伴有鼻出血等。因此, 伤后不同程度的眶周软组织钝性外力特征尤其是眼内眦及鼻根部的损伤存在,对眶内壁骨折的认定有重要的参考依据,适时的MRI扫描是认定软组织急性期损伤的证据之一,不应轻易相信临床诊断。

3.1.4法医学鉴定注意事项

影像诊断是诊断骨折的可靠依据。但筛板是眶内侧壁构成的中心部分,骨质菲薄,CT检查时可以造成内侧壁假孔形成或骨不连等影像学假象③;眶内壁存在先天变异时,其 CT 表现亦为骨质向筛窦内凹陷等影像学改变,容易误认为眶内壁骨折。因此鉴定过程中应特别注意眶内壁的先天变异与眶壁轻微骨折的鉴别,尤其各种征象不典型时,若两者在影像学上无法确切辨认时需结合伤损情况及动态变化综合认定。因鉴定时间的不统一及伤后未能及时就诊,在首次 CT检查中观察到的影像学特点并不能代表伤当时情况,因此在鉴定过程中应注意动态观察比较 CT 影像学特征,根据间接征象的动态变化来判定损伤的形成有重要的诊断价值。(该论文原载中国法医学杂志)

参考文献:

1. 张敏 , 白石明. 128 例眼眶内壁骨折的诊断与法医学评析. 延边大学医学学报,2004, 27(1):67

2.衣伟力,刘大荒等主编.法医活体损伤鉴定CT诊断学.沈阳:辽宁大学出版社,2004,128

3.陈祥民, 王子轩, 徐海滨, 等. 骨折法医鉴定中常规 X线与CT漏诊、误诊的技术因素分析 [ J]. 法律与医学杂志, 2005, 8( 3): 224

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