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胸腰椎骨折伤残评定标准探讨

时间:[2018-04-11]  来源:

胸腰椎骨折伤残评定标准探讨

发布日期:2018-04-11  发布人:本站管理员

关键词:胸腰椎骨折;压缩;爆裂;伤残;标准

随着现代化交通工具的日益发展,交通事故造成的人身损害逐年上升。胸腰椎骨折在交通事故中时有发生,而又以爆裂性骨折常见,约占胸腰椎骨折的64%~81%。【1】现就我所近四年来鉴定的单纯胸腰椎骨折分析总结,并对伤残评定中所存在的问题进行剖析,对《道路交通事故伤残评定》标准予以探讨,供同仁不吝赐教。

1 案例资料

2009年~2012年我所共受理交通事故所致单纯胸腰椎骨折伤残评定32例,男24例,女8例,年龄15~78岁,平均42.6岁。单节段骨折27例,双节段骨折5例。损伤椎体从胸9到腰5共37椎。其中单节段骨折:胸91例、胸112例、胸126例、腰19例、腰25例、腰32例、腰41例、腰51例;双节段骨折:胸11胸121例、胸12腰13例、腰1腰41例。治疗方法:手术内固定24例,其中固定椎体三节段18例、四节段6例,椎体成形术3例,保守治疗5例。伤残评定结果:八级伤残5例,九级伤残20例,十级伤残4例,构不成伤残3例。

2 临床诊断意见的甄别

在32例胸腰椎骨折病例中临床诊断椎体压缩性骨折7例,椎体粉碎性骨折10例,椎体爆裂性骨折13例,椎体骨折2例。其7例压缩骨折中,6例属于单纯的椎体前柱压缩骨折,1例整个椎体压缩1/2,CT扫描显示椎体后壁骨折并凸向椎管,脊髓轻度受压,属爆裂性骨折,该组手术切开复位钉棒系统内固定1例,椎体成形术3例,保守治疗3例(其中1例为爆裂性骨折、2例属单纯压缩骨折),鉴定结果:九级伤残2例,十级伤残3例,2例构不成伤残;其椎体粉碎性骨折10例中,5例为压缩性骨折,CT扫描显示椎体后壁完整,其中1例仅椎体前上1/3压缩,椎体前上唇有一游离骨块前移,椎体下终板完整、后壁完整,5例属于爆裂性骨折,该组手术治疗8例,保守治疗2例,鉴定结果:九级伤残8例,十级伤残1例,构不成伤残1例;椎体爆裂性骨折13例,经我所法医复核认定诊断正确,该组均行开放手术治疗内固定,鉴定结果:九级伤残10例,八级伤残3例(属双节段脊柱骨折);2例诊断椎体骨折者分别是胸12腰1椎体骨折和腰1腰4椎体骨折,本组2例行开放手术治疗,鉴定结果均为八级伤残。

我们法医临床鉴定伤残评定时机是在疾病治疗终结进行的。从本组病例资料分析发现,无论是出于临床大夫的自我保护或是利益所使在临床初步诊断时多把伤情描述偏重,在10例诊断椎体粉碎性骨折病例中5例属单纯压缩骨折,而其中3例开放手术的病例椎体仅压缩1/3,并不属于绝对手术指征,由于过度医疗使我们后期伤残评定工作出于被动地位。因此,我们在法医临床鉴定时首先要对原始病例以及影像学资料进行复查、审核、认定是非常必要地。笔者认为,X线平片只是脊柱损伤影像学检查诊断的基础,它不能精确的反映骨折的程度和类型,对脊柱中、后柱的损伤难以准确显现;CT扫描是脊柱骨折最准确有效的检查方法,【2】可清楚的显示脊柱三柱的解剖结构变化。这就要求我们的司法鉴定团队要有多学科的临床专家组成,才能够去伪存真,提高鉴定结论的科学性、公信力和权威性。

3 讨论

《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准第4.6.3规定“脊柱损伤致颈椎或腰椎严重畸形愈合,颈部或腰部活动度完全丧失”、4.7.3规定“脊柱损伤致颈椎或腰椎畸形愈合,颈部或腰部活动度丧失75%以上”、4.8.3a“颈椎或腰椎畸形愈合,颈部或腰部活动度丧失50%以上”、4.9.3a “颈椎或腰椎畸形愈合,颈部或腰部活动度丧失25%以上”、4.10.3 a“颈椎或腰椎畸形愈合,颈部或腰部活动度丧失10%以上”;在以上六级至十级的伤残条款中,严重畸形和畸形没有影像学的量化尺度,在实施鉴定过程中难以把握。我国近20年来临床骨科的迅猛发展以及基层医院骨科的广泛普及,脊柱骨折经正规治疗后遗留严重畸形或畸形已很少发生。另外条款的后半部分描述脊柱活动度,这一条款更难实际操作,因为每个人对疼痛的耐受差异很大,有的病人不能配合临床大夫进行康复锻炼,长期佩戴腰围致活动受限;还有鉴定时机的早晚也有很大悬殊;更关键的是我们法医学鉴定直接涉及经济赔偿,被鉴定人通常不会配合法医的检查,而腰部的活动又是胸腰椎联合运动。所以以上条款看似明细但难以操作应用,在实际工作中由于认知和检查方法的不同容易造成鉴定结论的不确定和多样化。《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准第4.8.3b“胸椎或腰椎二椎体以上压缩性骨折”、4.9.3b“胸椎或腰椎一椎体粉碎性骨折”、4.10.3c“胸椎或腰椎一椎体三分之一以上压缩性骨折”;我们在鉴定工作中常应用以上条款。对于八级伤残“胸椎或腰椎二椎体以上压缩性骨折”,我们把握的原则是:胸椎或腰椎二椎体以上骨折没有神经系统症状和体征者。而4.9.3b“胸椎或腰椎一椎体粉碎性骨折”,作者认为应该把“粉碎性骨折”改为“爆裂性骨折”;因为我国高等医学院校教材将胸腰椎骨折分类归纳为:单纯性楔形压缩性骨折和爆裂性骨折(分稳定与不稳定)等六种类型,另外椎体粉碎性骨折概念模糊,粉碎性骨折的定义是骨质碎裂成三块以上,而椎体骨折除老年骨质疏松症、骨肿瘤和骨结核病理性骨折以外,CT扫描均呈粉碎骨折;本组10例临床诊断椎体粉碎性骨折中有5例属压缩骨折,其中1例只有椎体前上唇骨折,椎体前缘压缩仅有1/5,CT扫描可显示出多条骨折线,且椎体前上缘有一游离骨片,故临床大夫诊断为粉碎性骨折;由于《标准》中概念不规范不严谨,给我们鉴定工作带来难度。笔者对九级伤残的认定是:一椎体爆裂性骨折,骨折累及前柱和中柱或后柱,没有神经症状、体征者;一椎体骨折手术内固定三个脊柱节段以上者(类比工伤标准)。十级伤残“胸椎或腰椎一椎体三分之一以上压缩性骨折”,作者认为椎体压缩的程度应以治疗终结时测量为准。计算的方法有两种,一是伤椎前后缘高度的比值是否达到三分之一以上;如果椎体后缘高度不清楚时可测量伤椎相邻上下椎体前缘高度之和除以二得出伤椎前缘的应有高度,再计算压缩程度。

4 总结

现行的《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准六级到十级条款中规定的畸形愈合和活动度丧失在实际操作时难以掌握,恳请对相应条款给予明晰的司法解释,便于统一掌握实施。对于八级伤残“胸椎或腰椎二椎体以上压缩性骨折”,作者认为“胸椎或腰椎二椎体以上骨折无神经系统症状和体征者”便于操作,不一定局限于压缩性骨折。对于九级伤残“胸椎或腰椎一椎体粉碎性骨折”中的“粉碎性骨折”改为“爆裂性骨折”较为合适,因为爆裂性骨折的概念1963年由Holdsworh提出,此后Denis【3】又提出了三柱理论,完善了爆裂性骨折的定义及分型,“椎体爆裂性骨折”的诊断教材和临床骨科普遍应用,更改后与临床分型相统一容易理解和掌握标准;此外一椎体骨折手术内固定三个脊柱节段以上者评定为九级伤残与工伤伤残标准相统一,相比运动功能丧失程度容易掌握。十级伤残标准规定已非常明晰。以上是作者个人拙见,供同道商榷。

参考文献

【1】Gertzbein SD.Scoliosis research society:multicente r spine fracture study.Spine,1992;17:528.

【2】张雪哲,熊林,卢延.脊柱损伤的研究。中华放射学杂志,1988,22(4):227-230.

【3】Denis F.The three column spine and its significance in the classifi cation of acute thoracolumbar spinal injures.Spine,1983;8:817.

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